1 前言 儿童反复上呼吸道感染发病率高,是儿童常见的呼吸系统疾病。由于儿童免疫系统尚处于发育阶段,感染易反复发作。其反复发病多见于学龄前儿童,随着年龄的增长,发病率逐年降低。 2 定义 儿童反复上呼吸道感染(RRTIs)是指1年内发生次数频繁、超出正常次数范围的上呼吸道感染。其感染部位主要包括鼻-鼻窦、中耳以及扁桃体或咽喉。但国内外文献就年龄段的划分、发作次数及发作间隔时间均存在差别(详见表1)。 3 病因 儿童上呼吸道感染的主要致病微生物为病毒、细菌等。而造成反复感染的相关因素包括以下几个方面。 3.1 免疫系统及生理构造 婴幼儿时期免疫系统尚未发育成熟,有高达57%的患儿存在免疫球蛋白缺乏,25%的反复上呼吸道感染患儿伴有IgA和(或)IgG亚类缺乏症。另外,儿童上呼吸道器官未发育成熟,极易引发感染。上呼吸道感染可累及邻近器官,可引发鼻窦炎、中耳炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿等。 3.2 环境因素 儿童被动吸烟、家庭居住环境(潮湿、灰尘、螨虫等)、空气污染、气候急剧变化等因素都可导致上呼吸道感染的反复发作。 3.3 遗传因素 RRTIs具有一定的遗传倾向。有资料显示,高达52%的患儿有RRTIs家族患病史,而健康儿童群体中有家族患病史的仅占21%。 3.4 其他 缺乏母乳喂养,偏食、长期食欲不振,维生素、微量元素的摄入不足亦是RRTIs的重要诱因。有资料显示,RRTIs患儿的维生素、微量元素(血清铁、锌)水平明显异常。 4 治疗原则 儿童反复上呼吸道感染急性期合理用药治疗是非常重要的,以达到减轻症状、缩短病程。 4.1 一般治疗 饮食清淡,营养均衡,增加维生素和微量元素的摄取。多饮开水,注意通便,注意休息,保持室内合适的温度和湿度。如有发热,还应注意退热。 4.2 全身用药 反复上呼吸道感染急性期应以抗感染治疗为主。细菌感染者应使用青霉素类、大环内酯类如阿奇霉素等抗菌药物。病毒感染者酌情使用抗病毒药物。 4.3 局部用药 鼻塞严重者可短期使用减充血剂或医用高渗海水,伴有过敏的局部用抗组胺和糖皮质激素喷鼻。咽痛可用局部雾化药物。耳痛或耳流脓局部治疗可采用1%酚甘油滴耳剂, 3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂等。 4.4 免疫调节剂 免疫调节剂在急性感染期可作为合并用药。可缩短病程,减少抗生素及其他药物的用药时间。 5 预防原则 反复上呼吸道感染强调综合治疗,在急性期须积极采取抗感染治疗,病情稳定后需注意自身免疫功能的增强和改善,减少再次感染的机率。患儿家属应尽量避免让患儿处于高危环境,采取科学健康的生活方式,去除诱发感染的因素。常见的预防措施如下。 5.1 生活方式及环境干预 经常锻炼,增强体质,合理饮食保持营养均衡,有助于提高自身免疫力。生活环境保持整洁通风,避免儿童接触到二手烟,尽量避免去人群聚集的场所,以减少与病原体的接触。这些对儿童预防反复上呼吸道感染有重要意义。 5.2 疫苗 疫苗接种是针对特定病原体提供的一种有效的主动免疫。国外指南推荐6个月以上且没有禁忌证的儿童应常规接种流感疫苗。目前,普通流感病毒疫苗被广泛应用于预防上呼吸道感染。由于病毒的血清型有数百种之多,无法针对每一个血清型都制备出相应的疫苗。因此,推荐常规接种流感疫苗的同时,合用其他的预防手段来减少上呼吸道感染的发生。 5.3 免疫调节剂 除疫苗外,免疫调节剂也是临床上比较有效的免疫调节手段。常见的免疫调节剂主要包括细菌溶解产物、匹多莫德、胸腺肽等。 细菌溶解产物是目前相关证据等级最高的免疫调节剂。
长高黄金点1:遗传 遗传对孩子身高有多大影响? 父母的身高对子女的高矮很有影响,甚至起决定性的作用,这是遗传决定的。 一般来说,父母双方都是高个子,其子女也要高一些;父母都是矮个子,其子女一般来说也是矮个子;如果父母一方高,一方矮,其子女也往往是个高个子。的确,高与高结合生高,矮与矮结合生矮,是身长遗传的法则。根据这个法则,依照父母的身长,利用数学模式可以推论子女的身长。 “身高数值从一个极端向另一个极端回归” 英国著名生物学家葛尔顿在研究父母身高与子女身长的关系中,发现了这样一个有趣的现象:身材特别高的父母,其子女虽然比一般人的后代高一些,但不是特别高。而那些特别高的孩子,往往是身材中等稍偏高的父母生的。同样身材矮的父母,他们生下的孩子一般要矮一些,但不是最矮。而身材最矮的孩子,往往是中等偏矮的父母生的。葛尔顿把这种现象称为“身高数值从一个极端向另一个极端回归。” 根据葛尔顿的发现,向我们做了这样的提示:高高相配,子女不会无限高;矮矮结合,子女不会无限矮。 “母方在身长的遗传中起着重要的作用” 奥地利著名遗传学氛盂德尔,通过他长期的大量试验表明:母方在身长的遗传中起着重要的作用。一般说,母亲高,父亲矮,其子女往往是高个子,至少不是矮身材。而父亲高,母亲矮,其子女只能是中等身材,甚至会有矮个头子女。假若父亲身材中等,母亲个头矮,其子女几乎全是矮个子。从我国广为流传的“爹矮矮一个,娘矮矮一窝”来看,是基本符合遗传规律的。 长高黄金点2:营养 儿童营养学专家认为,在诸多后天因素中,营养是至关重要的。其中,包括5大关键点。 关键点1:均衡 人体的生长,完全来自于入口的食物质量,想让宝宝长得高,各种营养素都要均衡。每天保证吃入食品的样数在25~30种,比一天只吃三五样东西获取的营养要丰富得多。 推荐食品 蔬菜水果沙拉:黄瓜、苹果、香蕉、洋葱、生菜、梨、橘子等切成小块放入碗中,倒入沙拉酱即可。 杂粮粥:大米、黑米、红豆、枣、葡萄干等洗净后加水,一起煮1个小时即成。 什锦饭:锅中放油,油热后放入鸡蛋、豌豆、甜玉米粒、火腿,熟后放入米饭一起炒,最后放入黄瓜、香葱翻炒几下即成。 关键点2:钙 钙是骨骼成长的基础。如果膳食中不能经常摄取生理所需钙量,血钙和软组织中的钙量不足,就必须向骨骼取钙,而骨骼中缺钙,其结果会导致骨质疏松、椎骨变形、脊柱变曲。骨骼得不到充足营养,当然无法正常生长,更别提长高个儿了。 推荐食品 奶制品、鸡蛋、鱼类、贝类、豆腐及豆类、芝麻酱、南瓜子等(维生素D、维生素C、乳糖等都有助于钙的吸收利用)。 关键点3:蛋白质 处在生长发育期的宝宝,对蛋白质的需求量比成人高得多,如供给不足便会影响身高增长。此外,胶原蛋白和粘蛋白也是构成骨骼的有机成分。 推荐食品 鸡肉、牛肉、鱼虾肉、鸡蛋、牛奶、豆腐等。 关键点4:微量元素 人体对这些微量元素的需求量虽然不大,但却是不能缺的,如果缺了它们,宝宝会出现各种问题。缺锌的宝宝,见什么都没食欲,必然影响生长。铁是合成血红蛋白的必需物质,铜是合成血红蛋白的催化剂。食物中供给铁、铜若是不足,必然使血红蛋白合成受阻,生长发育、智力发育、免疫功能等均会受到影响,宝 宝可能经常生病。推荐食品 含铁丰富的食物:动物肝脏和其他内脏、牛肉、羊肉、蛋黄、鱼、红小豆等。 含锌丰富的食物:牡蛎、动物肝脏等。 含铜丰富的食物:猪肝、猪血、虾、蟹、贝类等。 关键点5:维生素 我们可以通过给宝宝吃新鲜的蔬果来摄取维生素。维生素A、C能使宝宝具有正常的抵抗力。 推荐食品 蔬菜类:白菜、胡萝卜、黄瓜、青椒、嫩笋、番茄、葱。 水果类:橘子、香蕉、梨、苹果、葡萄、桃、杏、西瓜。 长高黄金点3:多运动 成长期的孩子需要运动。对孩子来说,运动跟营养摄取一样重要。适量的运动可以刺激骺板和骨骼,促进生长激素的分泌,强化身体的肌肉、骨骼和韧 带。运动还可以缓解压力,让孩子拥有自信。多让孩子到室外活动,阳光能促进机体维生素D的生成,维D有利于钙的吸收,促进身高发育。 适合婴童的长高运动,充满母爱的按摩 冲完热水澡后让孩子躺在床上做全身按摩,这不仅可以刺激骺板、促进成长,还能让孩子充分体会温暖的母爱。刺激手指尖、脚趾尖等神经末梢,或者刺激脚底板可以促进消化和吸收。拉直腿部和均匀按摩可以塑造美丽的腿型。 有趣的童谣加跳绳 跳绳是刺激骺板,促进成长的代表性运动,而且只要有跳绳随时随地都可以做。但是如果只是制订“每天15分钟跳绳”计划,那么孩子很快就会感觉厌烦。这时可以放孩子喜欢听的童谣,边听边跟着音乐跳会增加很多乐趣。 还可以尝试不同的跳绳方法。比如双脚同时跳,单脚跳,双脚轮流跳,并腿跳,分腿跳等。幼儿跳绳每跳30秒~1分钟最好休息一会儿,跳的时候最好不要脚跟落地。如果跳绳时落地声音特别大,容易给膝盖和腰部造成伤害。 长高黄金点4:优质睡眠 俗话说:“人在睡中长”,儿童熟睡时分泌的生长激素量是全天中分泌量的50%以上。宝宝的生长激素分泌有三个高峰期:晚上11点到凌晨2点;晚 上入睡后5小时左右和早上快要醒来的前一个小时。其中数第一个高峰期分泌的生长激素最多,如果睡眠质量够高,这三个阶段都能分泌大量的生长激素。 想要宝宝能够长高,就要培养规律的睡眠习惯,给宝宝创造宁静且舒适的睡眠环境。睡前给孩子喝点牛奶有助于促进睡眠。
第一招 彻底治疗感染部位: 一旦确诊孩子有慢性鼻窦炎,就要从根除病因、保证鼻窦开口引流通畅、控制感染和预防并发症入手,根据病变的程度,选择不同的治疗方法。 1、鼻腔局部用药 麻黄素生理盐水滴鼻液是一种价格低廉、应用广泛的滴鼻剂,它能够减轻鼻窦粘膜肿胀,让鼻窦开口扩张,以利于药物进入鼻窦,也有利于鼻窦内的分泌物流出来。 一般每日使用2次,每次每侧鼻腔1-2滴。滴的时候要注意孩子的体位。一般多采用仰卧垂头位,鼻孔朝上。孩子滴药后应停留5-8分钟再起身,然后将药液及鼻涕轻轻擤出。不要紧捏双侧鼻孔用力擤,这样会将鼻涕经咽骨管压向中耳,从而引起中耳炎。 麻黄素属于鼻腔减充血剂,用久了可能会导致药物性鼻炎,所以用药时间一般不要超过 7天。其他中药鼻炎水的效果也不错,也能减轻鼻窦粘膜肿胀,而且还有一定的抗菌作用。 2、口服药物 口服抗生素应以细菌培养和药物敏感实验为依据,用药时间一般为2~4周。常用药物有复合青霉素、阿奇霉素、二代头孢、三代头孢。如果伴有过敏症状,也可以加服一些抗过敏药,如:开瑞坦、顺尔宁、酮替芬等。 另外,一些中成药对慢性鼻窦炎的治疗效果也不错,如鼻渊舒、鼻渊通窍颗粒。对于伴有中耳炎或者治疗5天以后还有不少黄鼻涕的患者,最好采用静脉用药。 3、使用治疗仪 也可以采用一些治疗仪,有专门的鼻窦炎治疗仪,比如:德国百瑞的鼻窦炎治疗仪,效果不错,价格昂贵。 另外,还可以采用雾化加湿器,每天2次,每次5-10分钟。对于有黄鼻涕的慢性鼻窦炎患儿,使用前15分钟要先用麻黄素生理盐水滴鼻液,然后再雾化效果更好。 4、负压置换法 这是一种比较专业的治疗方法,适合于慢性全组鼻窦炎,而且简单有效。治疗时,让患儿平卧于治疗床上,肩下垫一小枕头,头后仰下垂。先将麻黄素生理盐水滴入鼻腔以充分收缩鼻腔,开放鼻窦口。然后将吸引管外接一个橄榄头插入一侧鼻孔,捏紧对侧鼻孔,开动吸引器,鼻腔鼻窦内的脓液就会被吸出,鼻窦内变负压。再将抗生素药滴人鼻腔,药液就会进人鼻窦。如此反复多次,就会把鼻窦内的脓涕排出而置换进去药液,达到治疗的目的。这样方法很有效,很适合那些不宜口服抗菌素的患儿,但需要去医院治疗。 第二招 控制感染源,治好大人才能治好孩子: 有些孩子鼻窦炎反复发作,一个月或者两个月就发作一次,这一定和某个因素相关。我进行了长时间的调查后发现:80%以上慢性鼻窦炎儿童的家里都有患慢性鼻窦炎的大人(包括经常在一起生活或经常来往的三代亲属还有保姆),鼻窦炎的诊断需要靠CT的诊断。有10%以上慢性鼻窦炎儿童的家里有慢支或者支气管扩张的大人,经常咳嗽,甚至经常有浓痰。由于大人的抵抗力相对将强,感染时间长,所以大人体内的细菌一般比较顽固和耐药,孩子很容易被大人携带的细菌感染。 当这些细菌感染孩子以后,孩子发病也很有规律,主要是慢性发病,从流清鼻涕——浓鼻涕——黄鼻涕或黄绿鼻涕——到耳朵症状,如果发烧,也是逐渐高烧,很少突然高烧。 急性鼻窦炎患儿才会突然高烧,这些感染的病菌一般都来自于学校或者外面的传染,治疗起来相对容易。选择头孢复合青霉素或者阿奇霉素。如果流黄鼻涕5天后还不见好转,或者高烧伴有黄鼻涕,鼻子堵得厉害,耳朵疼,就要静脉用药。 想要孩子的鼻窦炎不反复发作,我们就要彻底治疗大人,也就是控制感染源。但很多家长借口大人不好治,或者说自己没有问题,不去治疗。就像治理黄河,如果不治源头,只治下游,当然会事倍功半。 哪些情况大人就需要治疗,如果家长嘴里出现臭味,或者频繁的清嗓子、鼻子堵、嗓子疼,就要及时治疗,比较容易做到的就是吃点抗菌素。 第三招 日常预防: 慢性鼻窦炎一般是细菌感染,细菌在人体的生长一般分为缓慢生长期、快速生长期两个阶段。前者大约需要4个小时,细菌必须黏附在鼻粘膜上才能生长繁殖,所以家长每天给孩子洗鼻子,就可以减缓细菌在鼻腔的生长繁殖,预防鼻窦炎。 保持孩子大便通畅,由于孩子大便不通畅,造成孩子分泌型免疫球蛋白A的数量就会减少(分泌型免疫球蛋白A主要在肠道的类淋巴样组织产生),从而导致孩子的免疫功能降低,病毒和细菌趁机感染鼻窦和呼吸道的其他部位。 加强体育锻炼,经常用冷水给孩子洗脸,也可以提高孩子对寒冷的适应能力,从而减少鼻涕,让细菌不容易黏附在鼻腔粘膜上。
肺炎支原体(MP)是儿童急性呼吸道感染的重要病原体,广泛存在于全球范围,从密切接触的亲属及社区开始流行,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期l~3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3~7年出现地区周期性流行,流行时间可长达1年,流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多,南方地区则是夏秋季节高发。 1.临床表现: 起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿部湿哕音出现相对较晚,可有肺部实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫,甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡。大约25%的MPP患儿有其他系统表现,包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统。 2.影像学表现: 肺炎支原体肺炎(MPP)的早期肺部体征往往不明显,因此,临床上如怀疑MPP,应及时行胸部x线检查。单靠胸部x线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的问质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。 3.常用治疗方法: 大环内酯类抗菌药物大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。包括第1代红霉素;第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素;阿奇霉素每日仅需1次用药,使用天数较少,生物利用度高以及细胞内浓度高,依从性和耐受性均较高,已成为治疗首选。阿奇霉素用法:10 mg/(kg·d),qd,轻症3 d为1个疗程,重症可连用5~7 d,4 d后可重复第2个疗程,但对婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法:10~15 mg/(kg·次),q12 h,疗程10~14 d,个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP—DNA转阴作为停药指征。
手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxAl6)、肠道病毒7l型(EV71)多见]引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以
什么是「流感」? 流感,是流行性感冒的简称,由流感病毒(甲、乙、丙型)引起的急性呼吸道感染性疾病,具有感染性强、传播速度快、常有明显的流行病史等特点。 临床表现:儿童流感多具有季节性以及群发性,在流感流行季节多见。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感,主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛,少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型,可出现高热惊厥。新生儿流感少见,但易合并肺炎,常有败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。 在儿童中,流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,病程较普通「感冒」长,而且进展较快。 诊断 1. 流感样病例:发热(腋下体温>38.0℃),伴咳嗽或咽痛之一,缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。 2. 疑似流感病例:在流感流行季节,符合下列之一者,考虑疑似流感病例 (1)发热伴急性呼吸道症状和/或体征(婴幼儿和儿童可只出现发热,不伴其他症状和体征)。 (2)发热伴基础肺疾病加重。 (3)住院患儿在疾病恢复期期间又出现发热,伴或不伴呼吸道症状。 3. 在全年任何时候,出现发热伴呼吸道症状,并且发病前 7d 与流感确诊病例有密切接触者,应高度怀疑为流感患儿,需及时安排流感病原学检查。 4. 确诊流感病例 符合上述疑似流感病例诊断标准,有以下 1 项或 1 项以上实验室检测阳性者,可以确诊流感。 (1)流感病毒核酸检测阳性; (2)流感病毒快速抗原检测阳性,结合流行病学史判断。 (3)流感病毒分离培养阳性。 (4)恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍以上升高。 5. 重症流感病例,多合并循环、呼吸、中枢神经系统等各个系统的损害。 怎么抗流感治疗? 最新指南推荐在发病 48 小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗,并合理使用对症治疗药物。 在儿童用药中,奥司他韦常推荐使用。奥司他韦有 2 种剂型,颗粒剂(15 mg 和 25 mg)和胶囊型(75 mg)。美国 FDA 已批准奥司他韦用于 1 岁以上儿童的治疗和预防,年龄>14d 新生儿仅用于治疗。推荐治疗剂量如图。 怎么预防「流感」? 1. 主要靠加强体格锻炼以增强免疫力;避免去人多拥挤,通风不畅的公共场所;注意休息,居室通风,多饮水;勤洗手,注意卫生。 2. 预防药物 对符合预防性用药指征者,建议早期(尽量暴露 48 h)内服用奥司他韦(甲型和乙型流感),连用至末次暴露后 7~10d。 3. 流感疫苗是安全、有效的措施。我国已有批准上市的三价灭活流感疫苗(TIV),可用于 6 月龄以及 6 月龄以上人群接种。 门诊工作中家长经常咨询的问题 1. 孩子吃了两天奥司他韦就退烧了,还要继续吃药不? 回答是肯定的,一方面是继续加强抗病毒治疗,清除体内残留的病毒,另一方面减少后期病情的反复。 2. 什么时候需要抗生素治疗? 孩子合并了明显细菌感染症状,如持续发热不退,咳嗽加重,咳脓痰等,实验室检查提示白细胞、中性粒细胞比例增高,感染指标 C-反应蛋白,降钙素原等出现升高,这时候需要在抗病毒的同时进行抗细菌感染治疗。
一、什么是轮状病毒感染? 轮状病毒感染是临床上引起 2岁以内小宝宝胃肠炎的最常见原因之一,该病具有典型的流行季节,常见于每年 10 月中下旬至次年的2 月份,也是我国 5 岁以下儿童腹泻的首要病因。 全球每年约有 4亿人(1.11~1.35 亿儿童)患有轮状病毒肠炎,其中大约有 80万儿童死死亡;我国每年约有 1800 万儿童发生轮状病毒肠炎,其中约有 3~4 万儿童死于该病。 二、认识轮状病毒 1、轮状病毒分类 轮状病毒被分为A、B、C、D、E、F、G七个组群。其中A 、B、C组均可感染人类,但A组是婴幼儿、年幼动物的重要致病原,会引起急性、自限性腹泻。在流行季节, A 组轮状病毒感染率高达 90% 以上。需要注意的是:孩子们在感染一次轮状病毒后,依然有多次感染的可能。 2、感染途径 轮状病毒主要以粪-口途径传播,另外,病毒颗粒在空气中以气溶胶形式存在,也可经呼吸道传播。 3、临床表现 轮状病毒肠炎的潜伏期为 1-3天,多起病突然,典型的症状是呕吐、发热及非血性腹泻。在病初1-2天,先有呕吐、发热,之后会出现腹泻,大便每日 3~10 余次,可伴有腹胀和肠鸣等。排便急且量多,粪质多呈淡黄色的稀薄水样或蛋花汤样,偶有黏液,肯定无脓血。 轮状病毒肠炎可表现轻重不一。轻者可无发热、呕吐,仅为轻度腹泻,甚至可能还无明显症状。重者可因发热、持续呕吐和水样便而导致不同程度的脱水和电解质紊乱、代谢性酸中毒,甚至肠套叠等。 轮状病毒肠炎除了呕吐、腹泻等胃肠道症状外,可能还会有呼吸道症状、中枢神经系统症状、心脏受损、肝肾损害等相关表现。 轮状病毒肠炎自然病程约一周左右,少数可长达 2 周以上,一般预后良好,但脱水严重又未积极治疗者亦可引起死亡,免疫缺陷者常因混合感染而转为慢性腹泻或严重的疾病。 4、治疗方法 轮状病毒感染为自限性疾病,目前尚无特效药物和治疗办法,主要是对症支持,治疗的关键是是防止脱水和电解质紊乱。 三、轮状病毒疫苗的研制背景 轮状病毒感染具有全球性,几乎遍及所有国家和地区;而且完善的卫生设施和良好的卫生条件并不能阻止轮状病毒的传播。而接种轮状病毒疫苗是减少重症腹泻发病和死亡的最好办法。 曾经研发轮状病毒疫苗是世界卫生组织疫苗发展计划的首要任务。但经过多年的探索和临床实践,目前正在推广应用的轮状病毒疫苗有三种。国外有两种,包括“五价人-牛轮状病毒重组疫苗(RV5)”和“减毒人轮状病毒疫苗(RV1)”,而国内的只有一种:口服轮状病毒活疫苗。 四、轮状病毒疫苗的保护效果 据研究报道,我国口服轮状病毒活疫苗对轮状病毒胃肠炎的保护率为72%;对轮状病毒导致的重症腹泻保护率为70%。不仅可以降低轮状病毒性腹泻的发病,还能减少重症病例的发生。 据国外的相关研究显示:轮状病毒疫苗能非常有效地预防轮状病毒胃肠炎的发生;减少相关的住院和医疗服务利用;而且由于儿童的接种,成人的轮状病毒感染也明显减少。 但由于轮状病毒具有变异性,而不同地区不同时期轮状病毒流行优势毒株可能不同,由此会导致同一种疫苗在不同地区不同时期预防效果可能产生差异。 五、“口服轮状病毒疫苗”能与其他疫苗同时接种吗? 世界卫生组织建议轮状病毒疫苗可以与儿童免疫程序中的其他疫苗同时接种。美国国立卫生研究院研究显示:轮状病毒疫苗与百白破疫苗(DTP)、脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)、流感嗜血杆菌疫苗(Hib)同时接种是安全,互相无干扰的,并不影响婴幼儿对各疫苗的抗体应答。 六、轮状病毒疫苗接种建议 对于不同的轮状病毒疫苗其接种计划是不同的,目前国内使用的是针对 A 组轮状病毒的口服轮状病毒活疫苗,有效保护率在 70% 以上,需每年口服 1 剂(3 mL)。一般在服用疫苗后 2 周产生抗体,4 周时抗体浓度达到最高峰,接种成功后,保护期一般为一年,所以建议三周岁以内的宝宝,最好是在每年的 8~10 月接种一次轮状病毒疫苗。
慢性咳嗽是临床上最为常见的症状之一,其病因繁多且涉及面广。特别是胸部影像学检查无明显异常,缺乏相应临床伴随症状的非特异性慢性咳嗽,此类患儿诊治较为困难,其病因常涉及呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科。不少患儿长期被误诊为“支气管炎”“慢性咽炎”等,大量使用抗菌药物治疗而无明显疗效,或者因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患儿的痛苦,也加重了家庭的经济负担。慢性咳嗽根据美国胸科医师协会(ACCP)制定的《儿童慢性咳嗽评估指南—ACCP循证临床实践指南》定义为:咳嗽为主要或惟一的临床表现,病程>4周、胸部X线片未见明显异常者。所有非特异性慢性咳嗽患儿的病因诊断参照ACCP指南中儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程进行,包括(1)详细询问病史:患儿咳嗽病程、咳嗽性质、有无打鼾、有无异物吸入史、有无服用血管紧张素转换酶抑制剂等药物史、有无喘息病史、有无鼻-鼻窦炎、有无过敏性疾病或相关疾病家族史,以及居住环境等;(2)全面体格检查:注意患儿精神及营养状况,仔细检查患儿心肺、鼻咽部;(3)辅助检查:所有患儿常规行胸部X线片检查,病情复杂胸部X线片不能明确诊断者进一步行胸部CT检查;对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大的患儿,行鼻咽喉镜检查;对怀疑存在气道发育畸形、气道异物、迁延性细菌性支气管炎者,行支气管镜、支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养检查;怀疑存在原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化者行鼻毛刷活检、汗液试验及基因分析检查;怀疑咳嗽变异性哮喘时,可行乙酰甲胆碱支气管激发试验。初诊后按病因诊断线索进行特异性治疗,而后半个月、1个月、3个月随访患儿病情,以便及时修正病因诊断和制定下一步治疗方案。根据“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”建议,诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的病因诊断,在无明确病因线索提示时,按咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽等顺序进行诊断性治疗。
儿科门诊医生经常会碰到患儿表现为腹痛、腹胀、早饱、暖气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。但各项检查又显示不出器质性病变。这时就需要考虑是不是功能性消化不良。 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)又称非溃疡性消化不良,不是一个独立的疾病,是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群,症状超过 4 周以上。低风险,预后良好。 FD 的病因 FD 的病因未明,目前认为是多种因素综合作用的结果,包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门螺杆菌(Hp)感染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理社会因素等 [1]。以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症,因而不提倡常规行内镜检查。 FD 的诊断及鉴别诊断 对于 4~18 岁儿童和青少年,必须符合下列条件 [2],并且症状每周至少 1 次,持续 2 个月以上: 1. 腹上区(脐上)持续性或复发性疼痛或不适感。 2. 排便后不缓解,或与大便的次数及性状无关(不是肠易激综合征)。 3. 没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。予辅助检查排除其他消化系统相关疾病包括: ①血常规:排除贫血、嗜酸细胞增多和感染因素。 ②肝功能检测:排除肝胆系统疾病。 ③大便常规及寄生虫检查:排除寄生虫感染。 ④红细胞沉降率、CRP、血管炎四项:排除炎性肠病。 ⑤血淀粉酶、脂肪酶,尿淀粉酶:排除胰腺炎。 ⑥腹部超声:排除胰腺、肝、胆道的疾病。 ⑦消化道内镜检查:可用于那些吞咽困难、尽管使用了抑酸剂但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者。 ⑧氢呼吸试验:排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。 FD 的治疗原则及方案 1. 一般治疗 ①虽然没有明确的功能性消化不良的特别饮食,但有消化不良的临床症状期间,应避免甜食、刺激性食物、高脂饮食等以免加重腹胀、嗳气症状。 ②因为进食频繁可影响胃肠运动的正常节律,应定时定量进餐,不建议白天加用点心,夜间可根据需要加用少量点心。 ③生活作息规律,保证睡眠充足,心态良好,并适当增加运动。 2. 药物治疗 根据患儿的临床表现及其与进餐的关系,可选用促动力药、抗酸药和抑酸药等药物,一般疗程 2~4 周。具体选药原则详见下表 [1]。治疗无效者可适当延长疗程,并可进一步检查,明确诊断后再进行治疗。有 Hp 感染者,需行 Hp 的根除治疗。 (1)抗酸和抑酸治疗 目前临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液 [3] 等,可以缓解症状 [4]。抑酸剂主要有两大类,H2 受体拮抗剂 (H2RA) 和质子泵抑制剂(PPI),它们对胃酸分泌有明显的抑制作用,可以缓解酸相关的症状。目前常用药物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI 对于功能性消化不良症状有改善,目前常用药物有奥美拉唑等。 常用药物的用法用量 ①西咪替丁:口服,新生儿,一次 5 mg/kg,4 次/日;1 个月?12 岁,一次 5?10 mg/kg(最大量 400 mg),4 次/日;12?18 岁,一次 400 mg,2?4 次/日。静脉注射与滴注,一次 5?10 mg/kg,2?4 次/日,一日剂量不宜超过 2 g。 ②雷尼替丁:口服,一日 4?6 mg/kg(—日最大剂量 300 mg),q 12 h 或睡前一次服用。缓慢静脉注射,新生儿,一次 0. 5?1 mg/kg,3?4 小时一次;6 个月?18 岁,一次 1 mg/kg(最大 50 mg),2 次/日或 3?4 小时一次。 ③奥美拉挫:口服,开始治疗 1 mg/kg(—日最大剂量 40 mg),1 次/日,有效后减量至 0.5 mg/kg。静脉注射,1 个月?12 岁,最初 0.5 mg/kg(最大 20 mg),l 次/日。12?18 岁,一次 40 mg,1 次/日。 (2)胃肠动力调节 促动力药物对于功能性消化不良的疗效尚未明确,但一般认为促动力药物可以改善相关的上腹部饱胀、胀满、恶心等症状 [5]。目前常用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、红霉素。 常用药物的用法用量: ①甲氧氯普胺:多巴胺(DA2)受体拮抗剂,促进胃及上部肠段的运动。肌内或静脉注射,6 岁以下,一次 0. 1 mg/kg;6?14 岁,一次 2. 5?5 mg。具有较强中枢止吐作用,可增加胃动力,但因其可导致椎体外系反应,故不宜应用于婴幼儿和长期大剂量应用。 ②多潘立酮:拮抗胃肠道 DA2 受体介导的平滑肌松弛。口服,一次 0.3 mg/kg,3 次/日。 ③红霉素:结合并激动胃动素受体,产生促动力效应。口服,一次 3?5 mg/kg,—日 3 次,餐前 1 小时服用。 (3)胃黏膜保护 因为功能性消化不良患儿一般存在胃酸相对或绝对增多,所以,理论上胃黏膜保护剂也可能具有一定的缓解作用。目前常用药物有蒙脱石散。 (4)抗幽门螺杆菌治疗 Hp 感染在功能性消化不良的发病机制中未完全明确,有资料显示根除幽门螺杆菌治疗有利于症状缓解,但也有研究未能证明功能性消化不良患儿可获益 [7]。所以,应严格把握指征,不能盲目抗 Hp 治疗。 (5)其他对症治疗 排除其他的器质性病变因素后,社会、心理的刺激因素也可导致相关的症状,心理学治疗对于功能性消化不良患儿是有益的 [8]。抗抑郁药的使用虽然有争议,但对于抑郁、焦虑明显的患儿是有帮助的 [9]。常用的有三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等,建议在专科医师指导下服用。 参考文献 [1] 中华医学会儿科学分会消化学组. 中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识 [J]. 中华儿科杂志, 2012,50(6):423-424. [2] 罗金燕. 功能性消化不良的再认识——罗马Ⅲ标准解读 [J]. 中华内科杂志,2009,48:104 -105. [3] 张寅, 苏林, 许春娣, 等. 碳酸钙口服混悬液治疗儿童消化不良临床分析 [J]. 临床儿科杂志,2006, 24:714-716. [4] Talley SJ. American Gastroenterologieal Association medical position statement:evaluation of dyspepsia[J].Gastroenterology. 2005,129:1753-1755. [5] Holtmann G, Talley NJ, Liebregts T, et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia[J].N Engl J Med,2006,354(8):832-840. [6] 罗金燕, 王学勤, 朱有玲, 等. 多潘立酮治疗慢性胃炎临床研究 [J]. 临床消化病杂志,2005,17: 78-81. [7] 朱振华, 曾志荣, 肖英莲, 等。根除幽门螺杆菌治疗功能性消化不良临床价值 Meta 分析 [J]. 中国实用内科杂志,2012,32(11):856-858. [8] Teitelbaum JE,Arora R.Lang-term efficacy of low-dose tricyclic antidepressants for children with functional gastrointestinal disorders.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53:260-264. [9] 骆丹. 帕罗西汀辅助治疗功能性消化不良 [J]. 临床误诊误治,2009,22(8):5-6.
发热是小儿最常见的症状,每个人在儿童期都有发热的经历。大多数家长,包括受过高等教育的家长对孩子发热的过度恐惧和焦虑现象十分普遍,因而导致对发热的过度治疗。